ࡱ> ac`#` dPbjbj c/ ***><>&mx& & & & & & &$(h +jD&Q*#s^##D&o &$$$#8*&$#&$$*$ oh#4$&&0&$s+$|s+$$s+*$x $!"D&D&$&####>>>B >>>B >>> North East Valley Division of General Practice Ltd. c/- Austin Health, Repatriation Hospital Campus Locked Bag 1, West Heidelberg VIC 3081 Cnr Banksia St & Waterdale Rd, Heidelberg West 3081 Telephone: (03) 9496 4333 Facsimile: (03) 9496 4349 Email:nevdgp@nevdgp.org.au Website: www.nevdgp.org.au NEVDGP GP MEMBERSHIP FORM Please PRINT clearly and complete all sections and FAXBACK to the Division on 9496 4349 or email to:  FORMDROPDOWN  (If filling in the form electronically use the TAB key to jump to the next field) Personal Details Title: Dr First Name:  FORMTEXT       Preferred name:  FORMTEXT       Surname:  FORMTEXT       Date of Birth:  FORMTEXT       Gender:  FORMDROPDOWN  Practice Details: Practice Name:  FORMTEXT       Address:  FORMTEXT       Phone:  FORMTEXT       Fax:  FORMTEXT        Mailing Address: (for all correspondence)  FORMTEXT       Phone Contact Details:  FORMTEXT       Home (optional)  FORMTEXT       Mobile (optional) Email Contact Details:  FORMTEXT       The division publishes a weekly electronic newsletter (ENews). Would you like to receive ENews?  FORMDROPDOWN  If  yes which email address would you like it sent to if different from above?  FORMTEXT       General Practitioner Details Prescriber Number:  FORMTEXT       QA&CPD Number:  FORMTEXT       Provider Prefix:  FORMTEXT       (for primary practice) Qualifications:  FORMTEXT       Are you vocationally registered?  FORMDROPDOWN  Do you work full or part time?  FORMDROPDOWN  Time Fraction/Number of Sessions:  FORMTEXT       Are you an owner/part owner or employee?  FORMDROPDOWN   Other Information Languages other than English (Pleas45ǰrYBY*/hfkhzV5B* CJOJPJQJ\aJphf-hWghzVB* CJOJPJQJ^JaJphf0hWghzV5B* CJOJPJQJ^JaJphf'hzVB* CJOJPJQJ^JaJphf-h(nxhzVB* CJOJPJQJ^JaJphf$h(nxhzVCJOJPJQJ^JaJ-h(nxhzVB* CJOJPJQJ^JaJphf'h(nxhzV5CJOJPJQJ^JaJ-h(nxhzVB*CJOJPJQJ^JaJphjh*]UmHnHu 5e/ 0 J ( * L - hd$d%d&d'dNOPQgd;)dh$d%d&d'dNOPQgdrxgdegd) $dha$gd)gd,]$a$gd*] ^PbP    . / 0 E I J x } 鱠|mYE1&h)h)56CJOJQJ^JaJ&h)hWg56CJOJQJ^JaJ&h)h.\056CJOJQJ^JaJhfk5CJ OJQJ^JaJ #hfkhYHd5CJ OJQJ^JaJ #hfkhfk5CJ OJQJ^JaJ hfkhfkCJOJQJ^JaJhfkhzV5CJPJaJ#hfkhzV5CJOJPJQJaJ/hfkhzV5B* CJOJPJQJ\aJphf,hfkhzV5B* CJOJPJQJaJphf & ( ɺɫn_PAPAP/#h6qlh5CJOJQJ^JaJhw5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJhGz5CJOJQJ^JaJ2jhuhVj5CJOJQJU^JaJhu5CJOJQJ^JaJ&jhu5CJOJQJU^JaJhc5CJOJQJ^JaJhKz5CJOJQJ^JaJh6ql5CJOJQJ^JaJ&h)h)56CJOJQJ^JaJ&h)hfk56CJOJQJ^JaJ( * J L N X Z \ ^ b d h j ~ ̾{m_Q?_-_#jh#CJOJQJU^JaJ#h\bh[5CJOJQJ^JaJhDCJOJQJ^JaJh#CJOJQJ^JaJh^kCJOJQJ^JaJ hrxhzZCJOJQJ^JaJh|CJOJQJ^JaJ#h\bh,]5CJOJQJ^JaJ#h\bhzZ5CJOJQJ^JaJh;CJOJQJ^JaJh<h85:OJQJ^Jh<h<5:OJQJ^J&h)h)56CJOJQJ^JaJ սկ}l^Fս5 hrxh;CJOJQJ^JaJ/jh#hTCJOJQJU^JaJh#CJOJQJ^JaJ hrxhzZCJOJQJ^JaJ#h\bh,]5CJOJQJ^JaJ#h\bhzZ5CJOJQJ^JaJhiCJOJQJ^JaJhDCJOJQJ^JaJ.jh#CJOJQJU^JaJmHnHu#jh#CJOJQJU^JaJ/jh#hTCJOJQJU^JaJ     " , . 0 2 4 N P R T h j l v x ~m\D~/jh9}hTCJOJQJU^JaJ hrxh.\0CJOJQJ^JaJ hrxh;CJOJQJ^JaJ.jh9}CJOJQJU^JaJmHnHu/jh9}hTCJOJQJU^JaJ#jh9}CJOJQJU^JaJh9}CJOJQJ^JaJ#h\bh,]5CJOJQJ^JaJ#h\bh[5CJOJQJ^JaJh;CJOJQJ^JaJ 2 Z9 hX dh$d%d&d'd)fNOPQSgd;: h@ HX dh$d%d&d'd(dNOPQRgdi0 hX d$d%d&d'dNOPQgd;x z νtdWG9hDCJOJQJ^JaJh<h85:OJQJ^Jh,]5:OJQJ^Jh<h<5:OJQJ^J h1)h[CJOJQJ^JaJ/jzhw>hVjCJOJQJU^JaJhw>CJOJQJ^JaJ#jhw>CJOJQJU^JaJ hrxh;CJOJQJ^JaJ#h\bh,]5CJOJQJ^JaJ#h\bh;5CJOJQJ^JaJhiCJOJQJ^JaJ      " $ 2 4 6 8 L Ϸݟn\N<#jhDCJOJQJU^JaJh\bCJOJQJ^JaJ#h\bh,]5CJOJQJ^JaJ#h\bh;5CJOJQJ^JaJhDCJOJQJ^JaJ hrxh;CJOJQJ^JaJ.jh9}CJOJQJU^JaJmHnHu/jh9}hTCJOJQJU^JaJh9}CJOJQJ^JaJ#jh9}CJOJQJU^JaJ hrxh8CJOJQJ^JaJ " n Q6 hX $d%d&d'd)fNOPQSgd;< h@ X dh$d%d&d'd)fNOPQSgd<@< hX dh$d%d&d'd)fNOPQSgd;L N P Z \ ^ ` h j l p z | ~ սլm[MM5սM/jhDhTCJOJQJU^JaJhDCJOJQJ^JaJ#h\bhD5CJOJQJ^JaJ#h\bh85CJOJQJ^JaJhE<[CJOJQJ^JaJh,]CJOJQJ^JaJ hrxh8CJOJQJ^JaJ hrxh;CJOJQJ^JaJ.jhDCJOJQJU^JaJmHnHu#jhDCJOJQJU^JaJ/jhDhTCJOJQJU^JaJ  ߵ͌͝tbRE8h\b5:OJQJ^Jh,]5:OJQJ^Jhfmhfm5:OJQJ^J#h)h<:CJOJQJ^JaJ.jhSgCJOJQJU^JaJmHnHu hrxh;CJOJQJ^JaJ.jhDCJOJQJU^JaJmHnHu/jnhDhTCJOJQJU^JaJ#jhDCJOJQJU^JaJhDCJOJQJ^JaJ#h\bh,]5CJOJQJ^JaJ  2 4 6 J L N X Z ^ b d ̸tcUC1#h\bh,]5CJOJQJ^JaJ#h\bh6ql5CJOJQJ^JaJhDCJOJQJ^JaJ hrxh;CJOJQJ^JaJ4jh\bhq1CJOJQJU^JaJmHnHu2jhq1hi5CJOJQJU^JaJhq15CJOJQJ^JaJ&jhq15CJOJQJU^JaJ#h0Uh;5CJOJQJ^JaJ hrxh\bCJOJQJ^JaJ hd]h\bCJOJQJ^JaJ ^ b *no=2 hX dh$d%d&d'dNOPQgd;0 hdh$d%d&d'dNOPQgd<@0 hX dh$d%d&d'dNOPQgd;- hdh$d%d&d'dNOPQgd; (*,ϑσrZϑσrI;hDCJOJQJ^JaJ hrxh;CJOJQJ^JaJ/jhq1hiCJOJQJU^JaJ hrxhCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ.jhq1CJOJQJU^JaJmHnHu/jXhq1hiCJOJQJU^JaJhq1CJOJQJ^JaJ#jhq1CJOJQJU^JaJ hrxh[:CJOJQJ^JaJhY+CJOJQJ^JaJ,VXZ\prt~FͻͣzfRD2#h\bh0iI5CJOJQJ^JaJhVlCJOJQJ^JaJ&hCM[h~56CJOJQJ^JaJ&hCM[h0iI56CJOJQJ^JaJ hrxh;CJOJQJ^JaJ.jhq1CJOJQJU^JaJmHnHu/jDhq1hiCJOJQJU^JaJ#jhq1CJOJQJU^JaJhq1CJOJQJ^JaJ#h\bh,]5CJOJQJ^JaJ#h\bh;5CJOJQJ^JaJFJLhjlnpvϷݦtbPbtbtbt>#jh\bCJOJQJU^JaJ#h\bh/5CJOJQJ^JaJ#h\bh~5CJOJQJ^JaJ#h\bhYHd5CJOJQJ^JaJ#h\bh0iI5CJOJQJ^JaJhVlCJOJQJ^JaJ hrxh~CJOJQJ^JaJ/jhw>hVjCJOJQJU^JaJhw>CJOJQJ^JaJ#jhw>CJOJQJU^JaJ hrxh0iICJOJQJ^JaJ*,.8:<>@BP\hz|ȰȞo_oOo=+#h\bh;5CJOJQJ^JaJ#h0Uh;5CJOJQJ^JaJhfmh(nx5:OJQJ^Jhfmhfm5:OJQJ^Jhfmh;5:OJQJ^J hrxh0iICJOJQJ^JaJhVlCJOJQJ^JaJ#h\bhWg5CJOJQJ^JaJ.jh\bCJOJQJU^JaJmHnHu#jh\bCJOJQJU^JaJ/jHh-h\bCJOJQJU^JaJh\bCJOJQJ^JaJn<@zc/3 hX dh$d%d&d'dNOPQgd;2 hX dh$d%d&d'dNOPQgd;9 hX dh$d%d&d'd(dNOPQRgd;0 hX dh$d%d&d'dNOPQgd; 2468LͿ͏Ϳ}oͿW͏oF}Ϳ hrxh;CJOJQJ^JaJ/j4hDhTCJOJQJU^JaJh,]CJOJQJ^JaJ#h\bh;5CJOJQJ^JaJ.jhDCJOJQJU^JaJmHnHu/jhDhTCJOJQJU^JaJhDCJOJQJ^JaJ#jhDCJOJQJU^JaJh/CJOJQJ^JaJ#h\bh,]5CJOJQJ^JaJLNPZ\^սկm[կCս5mh,]CJOJQJ^JaJ/j hDhTCJOJQJU^JaJ#h\bh,]5CJOJQJ^JaJ#h\bh<5CJOJQJ^JaJhVlCJOJQJ^JaJ hrxh<CJOJQJ^JaJ hrxh(%CJOJQJ^JaJhDCJOJQJ^JaJ.jhDCJOJQJU^JaJmHnHu#jhDCJOJQJU^JaJ/jhDhTCJOJQJU^JaJ <>@BDF|h|Nh@.#h'hSg5CJOJQJ^JaJhDCJOJQJ^JaJ2j$ h^khVj5CJOJQJU^JaJ&jh^k5CJOJQJU^JaJh^k5CJOJQJ^JaJ#h'hD5CJOJQJ^JaJhVlCJOJQJ^JaJh^kCJ$OJQJ^JaJh-CJOJQJ^JaJ/j h^khVjCJOJQJU^JaJh^kCJOJQJ^JaJ#jh^kCJOJQJU^JaJBDJJKKiii2 hX d$d%d&d'dNOPQ\$gd;0 hX dh$d%d&d'dNOPQgd;2 h4X dh$d%d&d'dNOPQgd; jlnʸzi[M;M)#jhw>CJOJQJU^JaJ#h'hu.5CJOJQJ^JaJhu.CJOJQJ^JaJh;CJOJQJ^JaJ hrxhfmCJOJQJ^JaJ.jhDCJOJQJU^JaJmHnHu/j hDhTCJOJQJU^JaJhDCJOJQJ^JaJ#jhDCJOJQJU^JaJ hrxh0iICJOJQJ^JaJ#h'h,]5CJOJQJ^JaJ#h'h0iI5CJOJQJ^JaJnJ0J4JJȷxjXGEG4G hrxh(nxCJOJQJ^JaJU hrxh;CJOJQJ^JaJ#h\bh;5CJOJQJ^JaJhVlCJOJQJ^JaJhfmh[:5:OJQJ^J&h'hSg5:CJOJQJ^JaJ4jh'h2CJOJQJU^JaJmHnHu hrxhu.CJOJQJ^JaJ#jhw>CJOJQJU^JaJ/jB hw>hVjCJOJQJU^JaJhw>CJOJQJ^JaJe list only if you are fluent, or comfortable conversing in that language):  FORMTEXT       Special Interests:  FORMTEXT       Would you like a visit from a Division staff member to outline our services?  FORMTEXT       Would you like to participate in NPS educational visits?  FORMTEXT       Would you like training in Medical Director?  FORMTEXT       Upon return of this completed form, you will be sent a  Welcome Kit for New Members. Further information on the North East Valley Division of General Practice and its programs is available on the Division s website www.nevdgp.org.au. The Division also has a privacy policy that governs its handling of personal information. The full policy is available on our website and a copy will be provided to you in the  Welcome Kit . JJJJJJJJJJJJJJJJJKѽyiUA-'h\bhT5CJOJPJQJ^JaJ'h\bhr"~5CJOJPJQJ^JaJ'h\bh0U5CJOJPJQJ^JaJhVlCJOJPJQJ^JaJ2jh-CJOJPJQJU^JaJmHnHu3j h-hiCJOJPJQJU^JaJh-CJOJPJQJ^JaJ'jh-CJOJPJQJU^JaJhiCJOJPJQJ^JaJ hrxh;CJOJQJ^JaJh,]CJOJQJ^JaJKKKKKKKRKKKKKKKKKKKLLѷѧo\ѧBѷ2hE<[CJOJPJQJ^JaJ3j h-hiCJOJPJQJU^JaJ$hrxhiCJOJPJQJ^JaJ'h\bhi5CJOJPJQJ^JaJ'h\bh/5CJOJPJQJ^JaJhVlCJOJPJQJ^JaJh-CJOJPJQJ^JaJ2jh-CJOJPJQJU^JaJmHnHu'jh-CJOJPJQJU^JaJ3jl h-hiCJOJPJQJU^JaJLLRLTLhLjLxLzL|LLLLLLLMMé홅rXr>3h)h<56B*CJOJPJQJ^JaJph3j h-hiCJOJPJQJU^JaJ$hrxh~CJOJPJQJ^JaJ'h\bh~5CJOJPJQJ^JaJhVlCJOJPJQJ^JaJ3jX h-hiCJOJPJQJU^JaJ$h-h-CJOJPJQJ^JaJ-jh-h-CJOJPJQJU^JaJ$hrxh/CJOJPJQJ^JaJKzLMMN^P`PbPdPqqqooq&$d%d&d'dNOPQgdrx6 hX $d%d&d'd(dNOPQRgd;1 hX d$d%d&d'dNOPQ\$gd;MFMHMMM NNDNNNNO OPP$P2P\P嵟kQ73hfkhrx56B*CJOJPJQJ^JaJph3hfkhCM[56B*CJOJPJQJ^JaJph3hfkhCM[56B*CJOJPJQJ^JaJph3hfkh~56B*CJOJPJQJ^JaJph*hfkhi56CJOJPJQJ^JaJ*hfkh~56CJOJPJQJ^JaJ3hfkhWg56B*CJOJPJQJ^JaJph3hfkhi56B*CJOJPJQJ^JaJph\P^P`PbPdPh(nxhACJaJh(nxha$CJaJ3hfkh~56B*CJOJPJQJ^JaJph21h:pY. A!"6#h$% `!,sH%gN (:=սwսwxڕU}tUyBb,lIyI;"6[i)`!r yI/#L98^FEˬTN|y^k`2M }4hԂH kZu kz$k4ޚPfs*k04ؚu7yF6%p| 髫MWjbVg*>xkN2+ę+ɻ)TG@uܗW~ #^+ȩѮIhH_/??cbA2G 8bp:܅!3N\ !@g̃ḋxb1<8ዔfw!IEh*3QTi1%(i5$x6p`/BEpr~*8P@tzh湭|'ٰ?Oy煐ÙgC6Ox1>0SaK5Ӎn5Vr{[LNt3HNqyk\-^Еb3-sӻ8tG=x -w}F;GhazeJS˩C4iS~B⧵Oys3>t@~-yFZL_Ph.%&zX?,rـ%XK e3O@pKrM>4FQ2xJiJ)& Şz-.;)]i)~oʐ,R )a6#5Fh{lbṗx F֑{iKrM. i7.t* S JzS@jPiB~19MJhhlE4ycmCilhگT} LGut\'RN:ZrJ;>'1\,Q|Pn mB^*cHYRF+ RZ.'i(QzW{rV^$ySrhX חVXbow8&  y*B*phFV@F cFollowedHyperlink >*B* phj#j c Table Grid7:V02 2 ^5e/0J&z7lpA =!"La=o / 0 3 0@0@0@0@0@0000000000@0@0@00000000000000000000@0@0@0@0@0@0@0@00000>5e/0J&z7lpA ="L=3 {00y00y00{00y00000000 00 0000000 0 x0 00 0000000000000@0@0@000@0000@000 00@0000000@0@0@0@0 ( x L  ,FLnJKLLM\PdP  !#$)*+-. nKdP ",bP AMSfrx '-?KQXdj-9? Q]ctBRvMY_u)5;lx~2 S FFFFS FFFFFFFFS FFFFFS S FS FFFFF,2$,sH%gN (4^ p0e0e     A5% 8c8c     ?1 d0u0@Ty2 NP'p<'pA)BCD|E|| "0e@     @ABC DEEFGHIJK5%LMNOPQRSTUWYZ[ \]^_ `abN E5%  N E5%  N F   5%    !"?N@ABC DEFFGHIJK5%LMNOPQRSTUWYZ[ \]^_ `ab@H(  d  C &Anev14c"`NB  @ S D8cNB @ S D8cB S  ?l2 LLTTT L{0*{tL=0*=t Dropdown1Text1Text2Text4Text5 Dropdown2Text6Text7Text8Text9Text27Text28Text29Text30 Dropdown6Text24Text11Text12Text10Text13 Dropdown3 Dropdown4Text15 Dropdown5Text23Text22Text25Text20Text21Bg@Y- RuBwNv)l3  Ty.Rk@d S`<3 r]`cs]t]#u]k"v] w]l&"x]lCmy]-hz]{]|]}]'"~]TUr]L]h]]\r HHUs3       T]]    3   =*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags PlaceName9*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsplace=*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags PlaceType8*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsCity: *urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsStreet % / 3 456x/ 3 333 =b=>/ 3 / 3 [;-XW8e|  a$9}0U%(%1)f},u.5/.\0q1r6[:w>)@<@0iISUNKUzVzZE<[CM[d]aYHdfWgVj^kVl6ql[sPsat(nxrxKz~r"~qgb;,]w{});Br YSgDc-N#fmGz[c2F<l/Y+0rWd'i\bTifk-AuPID*]@tvhhL2 p@p p pppJUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialI& ??Arial Unicode MSS&Arial Rounded MT Bold;Wingdings5& zaTahoma"h&&f!h24d* * 2QHX)?.\02NEVDGP MEMBERSHIP FORMjennybNoelOh+'0, <H h t  NEVDGP MEMBERSHIP FORMjennyb0NEVDGP Electronic Membership Form 160507.dotNoel2Microsoft Office Word@F#@p@;Z@;Z՜.+,0 hp  NEVDGP*  NEVDGP MEMBERSHIP FORM Title  !"#$%&'()*+,-./013456789;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOQRSTUVWYZ[\]^_bRoot Entry FhdData 21Table:s+WordDocumentcSummaryInformation(PDocumentSummaryInformation8XCompObjq  FMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.89q